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依申请公开申请表

政府信息公开申请表

申请人(个人)姓名
 
证件名称
 
证件号码
 
申请人(法人或者其他组织)名称
 
法定代表人姓名
 
联系方式
□通信地址:
邮政编码
 
□联系电话:
联系人:
□电子邮箱:
提出申请的方式
□当面  □邮寄 □电子邮件  □传真
受理机关名称
 
所需的政府信息
名称:
文号:
或者其他特征描述:
获取政府信息的方式(单选)
□当面领取  □邮寄 □电子邮件 □传真
政府信息的载体形式(单选)
□纸质文本  □光盘  □磁盘
所需政府信息的用途
具体用途                                       
类型: □生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他
费用免除理由
□农村五保供养对象   □城乡居民最低生活保障对象
□领取国家抚恤补助的优抚对象 □有其他经济困难的
申请人签名(盖章)
 
申请时间
年   月   日
经办人
 
回执编号
 





















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